Pochi studi clinici randomizzati hanno valutato l’uso di farmaci antitrombotici per la prevenzione secondaria precoce di ictus o attacco ischemico transitorio ( TIA ) nei pazienti con stenosi aterosclerotica intracranica.

I segnali microembolici, identificati con doppler transcranico, rappresentano un marcatore surrogato del rischio di futuro ictus e sono stati utilizzati per mostrare l’efficacia del trattamento nei pazienti con stenosi carotidea extracranica.

Uno studio ha valutato se il trattamento con Clopidogrel ( Plavix ) più Acido Acetilsalicilico ( Aspirina; ASA ) fosse in grado di ridurre il numero di segnali microembolici identificati con doppler transcranico rispetto al solo Acido Acetilsalicilico nei pazienti con un recente ictus.

Lo studio randomizzato, in aperto e con endpoint in cieco CLAIR ( Clopidogrel Plus Aspirin for Infarction Reduction in acute stroke or transient ischaemic attack patients with large artery stenosis and microembolic signals ) è stato condotto nel periodo 2003-2008 nei pazienti con ictus ischemico o attacco ischemico transitorio con ampia stenosi arteriosa sintomatica nelle arterie carebrali o carotidee e nei quali il doppler transcranico aveva messo in luce segnali microembolici.

Questi pazienti son stati assegnati in maniera casuale entro 7 giorni dall’insorgenza dei sintomi a ricevere Clopidogrel ( 300 mg per il primo giorno e in seguito 75 mg/die ) più Aspirina ( 75-160 mg al giorno ) o Aspirina da sola ( 75-160 mg al giorno ) per 7 giorni.

Il controllo dei segnali microembolici con doppler transcranico è stato effettuato ai giorni 2 e 7.

L’endpoint primario era la proporzione di pazienti con segnali microembolici al giorno 2, e le analisi sono state condotte per intention-to-treat, modificata.

In totale, 100 pazienti sono stati assegnati in maniera casuale a Clopidogrel più Acido Acetilsalicilico ( n=47 ) o monoterapia con Acido Acetilsalicilico ( n=53 ) e 93 di loro avevano stenosi intracranica sintomatica nella carotide intracranica interna o nell’arteria cerebrale media: 45 dei 46 nel gruppo doppia terapia e 48 dei 52 nel gruppo monoterapia.

Al giorno 2, 14 dei 45 pazienti nel gruppo doppia terapia e 27 dei 50 nel gruppo monoterapia per i quali erano disponibili i dati, hanno mostrato almeno un segnale microembolico al doppler transcranico ( riduzione del rischio relativo 42.4%; p=0.025 ).

Gli eventi avversi sono risultati simili nei due gruppi; nessun paziente è andato incontro a emorragia intracranica o emorragia sistemica grave, anche se 2 pazienti nel gruppo duplice terapia hanno mostrato emorragie minori.

In conclusione, la terapia di combinazione con Clopidogrel e Acido Acetilsalicilico è più efficace del solo Acido Acetilsalicilico nel ridurre i segnali microembolici nei pazienti con stenosi sintomatica prevalentemente intracranica.
Sono necessari studi clinici per valutare se tale trattamento di combinazione porti a una riduzione nell’incidenza di ictus. ( Xagena_2010 )

Wong KS et al, Lancet Neurol 2010; 9: 489-497



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